Dla lekarza

Szpiczak plazmocytowy (mnogi) jest chorobą heterogeniczną o zróżnicowanym rokowaniu i przebiegu. Jednym z istotniejszych czynników prognostycznych jest stopień ryzyka cytogenetycznego. Niektóre aberracje chromosomowe mają wysoce niekorzystny wpływ na rokowanie i przebieg choroby. U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka obserwuje się agresywny przebieg choroby, słabą odpowiedź na leczenie, krótsze remisje i krótszy czas przeżycia. Identyfikacja pacjentów obciążonych tym ryzykiem pozwala przyjąć odpowiednie strategie postępowania: bardziej intensywne monitorowanie oraz optymalny dobór terapii.

Obecnie funkcjonują równolegle dwa systemy klasyfikacji ryzyka cytogenetycznego. Międzynarodowa Grupa Robocza ds. Szpiczaka (International Myeloma Working Group) wyodrębniła dwa stopnie ryzyka:

• wysokie ryzyko cytogenetyczne:  kariotyp niehiperdiploidalny; cytogenetyka: del(13p); FISH: t(4;14), (14;16), t(14;20), del(17p), amp(1q);
• standardowe ryzyko cytogenetyczne: inne zmiany, w tym t(6;14), t(11;14).

Natomiast stratyfikacja ryzyka Mayo Clinic (mSMART ver 3.0) uwzględnia dodatkowo źle rokujące podtypy „double hit MM” i „triple hit MM” charakteryzujące się wstępowaniem odpowiednio dwóch lub trzech i więcej zmian wysokiego ryzyka. Do grupy ryzyka standardowego zaliczono dodatkowo występowanie trisomii.

Tak. Rekomenduje się zlecanie badań cytogenetycznych przy każdym nawrocie szpiczaka, przed rozpoczęciem kolejnej linii leczenia. Z dotychczasowych obserwacji wiadomo, że w przebiegu choroby mogą pojawiać się wtórne aberracje cytogenetyczne. Najczęściej są to zmiany o niekorzystnym rokowaniu i mogą prognozować oporność na leczenie. Ewentualna reklasyfikacja pacjenta do grupy o wysokim ryzyku cytogenetycznym może zmienić rokowanie i prognozę odpowiedzi na leczenie, a zatem strategia postępowania z danym pacjentem może wymagać zmiany. Przy nawrocie szpiczaka zaleca się oznaczać następujące aberracje: 17p13 (delecja TP53),  8q24 (aberracje MYC), aberracje 1q/1p (powielenie 1q21 delecja 1p21), hipodiploidia (<44 chr/kom), hipotetraploidia (<88 chr/kom). W badaniu przeprowadzonym przez Intergroup Francophone Myélome u niewielkiego odsetka chorych (5%) przy nawrocie wykazano pojawienie się de novo aberracji t(4;14).  Nie zostało to jednak potwierdzone w innych obserwacjach, co wskazuje na brak konieczności oznaczania translokacji związanych z niekorzystnym rokowaniem w nawrocie.

Chociaż nie ma jednoznacznych wytycznych jak leczyć pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, to badania potwierdzają zdecydowanie wyższą skuteczność nowoczesnych leków, zwłaszcza inhibitorów proteasomu (bortezomib, karfilzomib, iksazomib), nowszych leków immunomodulujących (lenalidomid, pomalidomid) i przeciwciał monoklonalnych (daratumumab, isatuksymab i elotuzumab). Od 2022 roku stosowanie lenalidomidu w pierwszej linii jest refundowane, należy przy tym pamiętać aby pacjenci obciążeni wysokim ryzykiem otrzymywali takie leczenia w połączeniu z bortezomibem w schemacie (RVD).. Wysoką skutecznością charakteryzuje się schemat iksazomib, w skojarzeniu z lenalidomidem i deksometazonem (IRD). Jest on na tyle efektywny, że niweluje wysokie ryzyko cytogenetyczne, a rokowanie staje się takie, jak w przypadku pacjenta z grupy standardowego ryzyka. Ten schemat jest dostępny w Polsce dopiero od trzeciej linii. Należy to uwarunkowanie brać pod uwagę już na początku leczenia i tak opracować strategię, aby pacjent mógł z tego schematu skorzystać. U pacjentów, którzy kwalifikują się do procedury przeszczepienia komórek krwiotwórczych warto rozważyć przeszczepienie tandemowe, wykonane w odstępie 3-6 miesięcy. Rozwiązanie to jest korzystne dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, ponieważ niweluje wysokie ryzyko cytogenetyczne. Dodatkowo w grupie chorych po przeszczepieniu, u których nie stosowano lenalidomidu warto rozważyć podanie schematów z daratumumabem lub karfilzomibem w pierwszym nawrocie, tak aby chory w drugim nawrocie kwalifikował się do terapii IRD (czynnikiem wykluczającym włączenie do terapii jest oporność na lenalidomid, który dodatkowo w leczeniu w schemacie RD wykazuje ograniczoną skuteczność u chorych wysokiego ryzyka).

Z uwagi na ograniczone opcje terapeutyczne przeznaczone dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, warto wziąć pod uwagę udział pacjenta w badaniach klinicznych.